Questionnaire de rentrée scolaire

À remplir obligatoirement chaque année pour mise à jour des données

Nous vous remercions de compléter et valider ce questionnaire dès réception. Ces informations ne sont destinées qu'à un usage administratif lié à votre formation et ne seront pas communiquées à des tiers à d'autres fins.

Civilité

Madame Monsieur

Avez-vous changé d'adresse, de téléphone ou d'e-mail depuis votre entrée en formation l'an dernier ?

Oui Non

Coordonnées si différentes de l'inscription

Avertissez impérativement l'accueil en cas de changement en cours d'année. Ne remplissez que les champs concernés par le changement, et n'oubliez pas d'indiquer le nom de la personne si vous habitez chez quelqu'un d'autre.

Nom de la personne chez qui vous habitez

Prénom de la personne chez qui vous habitez

En cas d'urgence

Merci de préciser ci-dessous les coordonnées d'au moins une personne à contacter en cas d'urgence. Vous pouvez indiquer les coordonnées de deux personnes.

Prénom du contact n°1

Téléphone du contact n°1

E-mail du contact n°1

Adresse du contact n°1

Code postal du contact n°1

Ville du contact n°1

Ajouter un second contact

Oui Non

Prénom du contact n°2

Téléphone du contact n°2

E-mail du contact n°2

Adresse du contact n°2

Code postal du contact n°2

Ville du contact n°2

Suivi et accompagnement pendant la formation

Que vous ayez :

des problèmes de santé (diabète, troubles psychologiques…),
des problèmes d'apprentissage (troubles DYS, TDAH…),
ou un handicap (avec ou sans RQTH),

vous pouvez prendre contact avec la référente H+ pour un suivi et un accompagnement personnalisé pendant votre formation et jusqu'à l'examen : Marlène BONMARCHAND (hplus@afip-formations.com – 04 72 56 32 54).

Si vous souhaitez nous faire part d'éléments vous concernant (allergies, prise de médicaments…), merci de le préciser

Attestation d'assurance de responsabilité civile

Le participant certifie qu'il possède une assurance couvrant sa responsabilité civile individuelle pendant la durée de sa formation. La police d'assurance doit couvrir sa responsabilité du fait des dommages corporels, matériels et immatériels qu'il peut causer aux tiers dans le cadre de sa formation.

Assurance responsabilité civile

J'atteste être en possession d'une attestation d'assurance de responsabilité civile obligatoire conforme à la réglementation

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Oui Non

Consentement

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